Herhaalrecept apotheek – Apotheek Noord – ‘s-Hertogenbosch

Apotheek Noord

Rompertcentrum 19A 5233 RG 's-Hertogenbosch Tel:073-6411812 Fax:rmm.pijnenburg@zorgmail.nl

Herhaalrecept apotheek

Heb je een herhaalrecept vul onderstaand formulier in,
of scan het recept in ( maak een foto met je smartphone )
en mail het naar: assapotheeknoord@ezorg.nl

N.B.  dit formulier stopt per 1 juli 2023 , daarna kunt alleen nog maar
via het herhaalportaal  of via proactief herhalen uw herhaalrecepten
ontvangen . Meldt u daar tijdig voor aan !

Stap 1 van 5
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 5
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 5
Herhaalrecepten toevoegen

Medicijn (1)

Stap 4 van 5
Opmerkingen

Stap 5 van 5
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Herhaalrecepten gegevens

Naam
Sterkte
Receptnummer
Receptdatum
Arts/Voorschrijver

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Aanvraag versturen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord